Sommaire
- Droit accordé aux salariés et aux pensionnaires couverts par l’AMO
- Obligation de l’AMO pour les salariés
- Population concernée et couvert par l’AMO
- Différentes conditions d’accès à l’AMO et taux de remboursement
- Comment faire la demande des services de l’AMO ?
- Délai de remboursement des dossiers
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La Caisse Nationale de Sécurité Sociale est l’organisme qui s’occupe de l’assurance maladie obligatoire au Maroc. C’est depuis les années 2000 que ce régime a été mis en place pour les salariés et pour tous les pensionnés qui appartiennent au secteur privé. L’Assurance Maladie Obligatoire ou AMO permet aux salariés et pensionnés d’avoir une couverture des risques et frais des soins médicaux pour eux-mêmes aussi bien que pour les membres de leurs familles. Les prestations qui sont obtenues au titre de l’AMO concernent à la fois les soins médicaux, les soins d’accidents, les soins de réhabilitation fonctionnelle ainsi que la maternité.
Droit accordé aux salariés et aux pensionnaires couverts par l’AMO
L’accès aux services de l’AMO permet aux bénéficiaires d’avoir droit à un remboursement de tous les frais déboursés lors des soins médicaux ou permet une prise en charge directe des soins préventif ou curatif en cas de chirurgie ou de réhabilitation urgente. En d’autres mots, les concernés peuvent à la fois déposer des dossiers de remboursement une fois qu’ils auront fini d’effectuer les soins médicaux et attendre un remboursement des frais qu’ils auront dépensés. Une autre possibilité est de recevoir des services de la CNSS un accord de prise en charge directe, ce qui veut dire que tous les frais seront réglés directement par l’organisme et la personne en cause sera prise en charge sans avoir à payer les frais.
Obligation de l’AMO pour les salariés
Il est bon de savoir que les services de l’AMO sont obligatoires pour toutes les entreprises qui sont soumises au régime de sécurité sociale. Ainsi, l’adhésion est obligatoire pour toutes les entreprises qui ne disposent pas d’un autre système de couverture médicale. Aussi, les salariés dont les entreprises sont couvertes par les mutuelles privées peuvent aussi déposer des dossiers de remboursements auprès de la CNSS. Toutefois, ils doivent d’abord recevoir un remboursement des services de leurs mutuelles privées et demander le remboursement du reliquat auprès de la CNSS.
Population concernée et couvert par l’AMO
Comme il a été dit plus haut, tous les salariés qui sont assujettis au régime de sécurité sociale et qui n’ont pas d’autre couverture maladie peuvent bénéficier des services de l’AMO. De même, les titulaires de pension ou les marins-pêcheurs à la part peuvent aussi bénéficier des services proposés par l’AMO. Et, si vous êtes un assuré volontaire, c’est-à-dire que vous êtes inscrit à la CNSS à titre personnel, vous pouvez également bénéficier des services de l’Assurance Maladie Obligatoire.
Il faut aussi préciser que les ayants droits du salarié couvert peuvent bénéficier des services. Il s’agit des conjoints, des enfants handicapés sans limites d’âge, des enfants à charge âgés de 21 ans au plus et les enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et qui poursuivent des études supérieures.
Différentes conditions d’accès à l’AMO et taux de remboursement
Nous notons qu’il y a deux conditions spéciales à prendre compte. En ce qui concerne les salariés, ces derniers doivent justifier d’une période de stage de 54 jours. Ces jours peuvent être successifs ou non, mais doivent être absolument déclarés. Les cotisations du salarié doivent aussi avoir été versées pendant une période maximum de 6 mois à la date de demande de prestation de l’AMO. En ce qui concerne les pensionnées, le montant de leur pension doit être de 500 dhs ou plus par mois.
Parlant de taux de remboursement, il est de 90 % de la tarification nationale de référence pour les soins prodigués en cas de maladies graves et invalidantes. Ces soins doivent être des soins de longue durée ou couteux et doivent se faire dans des établissements publics. Le taux de remboursement est de 70% de la même tarification pour tous les soins qui sont prodigués dans le secteur privé.
Nous rappelons toutefois que pour certaines maladies et pathologies, le taux de remboursement a été porté à 77% et 100% selon le cas. Cette exonération concerne les frais restants à charge de l’assuré conformément au système d’exonération partielle ou totale mis en place par la CNSS.
Il faut noter également que pour prétendre à un remboursement ou une prise en charge, il faut avoir au moins 54 jours de déclarations auprès de la CNSS. En plus, les cotisations doivent avoir été versées pendant une période de 6 mois maximum.
Comment faire la demande des services de l’AMO ?
Pour obtenir les services de l’AMO, le demandeur doit faire parvenir son dossier médical auprès de l’agence CNSS de son choix une fois les soins terminés. Il est impératif de remplir le formulaire de demande des services de l’AMO délivré par le CNSS ou téléchargeable directement sur le site. Il faut noter que le dossier CNSS du salarié peut être envoyé par son employeur ou par voie postale ou par une autre personne en cas d’invalidité du requérant.
Dans le cas d’une demande de prise en charge, le formulaire de demande devra être rempli en y incluant les services qui seront pris en charge par les médecins. Cette section doit être remplie et cachetée par un médecin. C’est uniquement le contrôle médical qui a le droit de statuer sur la prise en charge.
Délai de remboursement des dossiers
Selon la loi, un délai de 3 mois et prévu pour le remboursement de tous les frais médicaux. C’est uniquement après ce délai que les assurés peuvent prétendre à des réclamations en cas de non-réception de leurs remboursements. En cas de tiers payant, la loi prévoit de son côté un délai de 6 mois pour le déboursement.
Bon à savoir
Un salarié qui perd son emploi peut toujours bénéficier des services de l’AMO sur une durée de 6 mois à compter de la date de perte d’emploi.
Un ex-conjoint d’un assuré peut aussi bénéficier des services de l’AMO durant 1 an en cas de dissolution du lien du mariage. Toutefois, il ne doit pas bénéficier d’un régime d’assurance maladie à titre personnel.
Les ayants droits de l’assuré peuvent aussi bénéficier de l’AMO pendant 2 ans s’ils ne bénéficient pas d’un autre régime d’assurance maladie.